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Session SFMC Fusillades,Synthèse


SESSION Retex FUSILLADES
20 mai 2015
Ecole du Val de Grâce, Paris 

Grand succès de la session de la SFMC consacrée à la médicalisation des fusillades. Plus de 210 participants effectifs dont plus de 150 confrères médecins et professeurs dont une grande proportion issue des services d’aide médicale urgente de l’Ile de France. Sans oublier trois confrères Tunisiens certainement motivés par la fusillade du musée du Bardo, nos correspondants Espagnols, Marocains, Portugais, Togolais… La session a également été marquée par une très émouvante intervention de notre confrère Patrick Pelloux qui, en moto avec le Dr Jean-Pierre Tourtier comme passager, est arrivé avant que les premiers éléments de secours soient sur les lieux, découvrant ses amis baignant dans une mare de sang.

Remerciements à l’Ecole du Val de Grâce qui nous a hébergés une fois de plus et au Service de Santé qui nous a délégué ses meilleurs spécialistes. Remerciements au SAMU 75, au SMU de la BSPP (ordre alphabétique) et à ses chefs les Prs Carli et Tourtier d’avoir accepté de témoigner ensemble comme lorsqu’ils sont intervenus sur le terrain. Aux fusillades de janvier où ces deux services ont été engagés, nous avons associé l’étude de trois autres fusillades déroulées dans des circonstances différentes celles de Liège, de Nanterre, de Toulouse. Enfin nous avons proposé aux spécialistes balistiques, légistes, psychiatres de venir nous faire part de leurs engagements et expériences.

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Vues de l’amphithéatre Rouvillois auquel il a fallu ajouter une salle annexe pour accueil tous les participants.

Le président émérite de la SFMC, le Médecin général René Noto a brossé le tableau épidémiologique des fusillades soulignant que 72 % des fusillades survenaient aux Etats-Unis, dont 70 % dans des établissements d’enseignement, la première ayant eu lieu en 1827. Il en rappelé la cause : Déséquilibre mental « amok » dans la grande majorité, banditisme, différent familial ou de voisinage et émergence du terrorisme.

Mr Hubert VALARD nous a fait part de sa connaissance des armes et présenté l’éventail des armes et des munitions des terroristes : les calibres ont diminué mais l’énergie initiale augmenté pour rejoindre l’efficacité des armes de guerre. 24 tués par arme à feu sont comptés tous les jours aux US, la fusillade tend à remplacer l’utilisation des explosifs ans l’arsenal terroriste.

Le médecin principal Jean-Louis Daban a présenté la diversité des impacts des différentes munitions sur les victimes, rappelant l’importance et la variété des cavités temporaires et permanentes générées. Les trajets dans le corps humain peuvent surprendre le clinicien et impose la recherche orifices d’entrée et de sortie par un examen minutieux. Il a souligné l’importance d’une prise en charge chirurgicale rapide, seule capable de donner toutes ses chances à la victime.

Le Dr Ramdani et le Pr Pierre Carli ont présenté les séquences de l’intervention médicalisée pour la fusillade de Charlie Hebo, soulignant la grande différence entre le terrorisme par explosif qui fait peu de morts (3%) et de victimes UA (15%) et beaucoup d’UR (50%) et la fusillade où les morts (12) et les UA (4) sont majoritaires (7 UR). L’arrivée quasi immédiate de P. Pelloux et JP Tourtier qui étaient en réunion à proximité et sont venus en moto, a dynamisé les secours et soins d’urgence. Les premiers UA ont été évacués en 30 min sur les hôpitaux.

Les Dr Michel Bignand et Franck Calamai ont présenté l’intervention lors de la fusillade de l’HyperCasher aux caractéristiques différentes : prise d’otages puis fusillade, délai de préparation et de déploiement, participation de médecins de l’avant accompagnant les unités spéciales équipés de protection individuelle d’intervention assurant la médicalisation sommaire des victimes les plus graves avant extraction rapide des victimes puis leur prise en charge dans le cadre d’un plan rouge adapté par le DSM.

Le Dr Degesvres de Liège a présenté les caractéristiques de la fusillade qui s’est déroulée dans sa ville, accompagnée par l’usage de grenades explosives. Il a commenté un film relatant l’événement (https://www.youtube.com/watch?v=fwgZOtbyHhU ) qui a fait 1 mort, 123 blessés ( 7 UA et 116 UR) , des centaines d’impliqués. Le seul tireur s’est suicidé mais la sécurisation du site a compliqué l’organisation des secours avec l’installation de deux PMA dont l plus proche a accueilli les blessés les plus graves.

Les Drs François Templier et Anne-Marie Arvis ont préparé, presque 15 ans après, une analyse de la fusillade dans les locaux de la Mairie de Nanterre pour laquelle ils ont été premiers intervenants 12 minutes après l’appel. 13 UA gisent dans la salle du conseil, 2 autres retrouvées au pallier du 1er étage avec 4 UR. Au total 16 équipes SMUR de la BSPP ou des SAMU, pour un total de 224 secouristes sont intervenues. S’ajoutent 20 impliqués pris en charge par la CUMP 92.

Le Dr Jean-Louis Ducassé a rapporté l’intervention du SAMU 31 lors de la fusillade du collège-lycée juif Ozar Hatorah. A l’arrivée du premier SMUR 16 minutes après, un adulte de 30 ans et 2 enfants gisent morts dans une mare de sang, un enfant de 15 ans est blessé dans le coma, un de 3 ans est en ACR atteint d’un impact céphalique. A noter les difficultés de la CUMP pour pénétrer sur la zone afin de prendre en charge 80 personnes regroupées dans un CAI. Deux jours après, l’assaut est donné par les unités spéciales, 5 fonctionnaires seront blessés lors de l’intense fusillade qui est déclenchée.

Le Pr Benoit Vivien aborde ensuite les techniques modernes de la prise en charge des blessés par balle et précise la notion de Damage Control concept issu de la marine qui consiste à effectuer les réparations immédiates permettant de maintenir le navire à flot jusqu’au port. Le Damage Control chirurgical est précédé du Damage Control Resuscitation constitué par le Damage Control Ground Zero (DC0) : contrôle des saignements-remplissage vasculaire/cathécholamines-mise en condition-agents hémostatiques IV-lutte contre hypothermie suivi du Damage control Hémostatique. Les techniques, indications et limites ont été précisées.

Le Dr Stéphane Travers a rappelé les techniques de l’hémostase en situation d’OPEX ou de catastrophe en réhabilitant l’usage du garrot tourniquet dont la mise en place pour un temps moyen de 70 min n’entraine aucune complication. Elles sont transitoire pour 80 min et nécessite une fasciotomie après 120 min. Le garrot doit être converti en pansement compressif dès que possible. Il est complété par l’emploi de pansements hémostatiques : Zéolithes ou Kaolin en packing dans la plaie, Chitosan qui nécessitent une compression de 5 min. Le traitement des hémorragies jonctionnelles fait appel à des dispositifs compressifs adaptés : Combat Ready Clamp, Sam Juctional Tourniquet, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet et pour celles qui ne sont pas compressibles à la Cellulose Mini Sponge. D’autres dispositifs sont à l’évaluation comme l’iTClampTM50®.

La régulation de la fusillade Charlie qui a été rapportée par le Dr Jean Sébastien Marx a concerné 4 UA pour 11 décédés. Il a opposé deux types de situation : la fusillade inopinée (règlement de compte ou agression collective) pour laquelle le SAMU est en première ligne avec la fusillade « réglée » où des médecins entraînés et équipés de protections individuelles accompagnent les forces de l’ordre. Il a souligné l’importance du régulateur avancé capable de diriger dans les meilleurs délais les UA sans perte de temps par un passage physique procédural au PMA, et d’une régulation régionale pour organiser les interventions pluri-focales : Paris-Dammartin par exemple.

Notre confrère Patrick Pelloux est alors intervenu avec beaucoup d’émotion pour nous faire part des conditions de son intervention : alertés par SMS, premier médecin avec le Pr Jean-Pierre Tourtier à arriver sur les lieux avant même les premiers intervenants secouristes. Alors qu’il reconnait ses amis morts et blessés dans l’atmosphère baignée de fumée et d’odeur de poudre de la pièce, contrôler ses émotions pour prendre les premières mesures de sauvetage, passer un bilan. Il a souligné le caractère de rupture, le bouleversement qu’il a ressenti, « plus rien n’est comme avant, tout est à inventer ».

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Intervention du Dr Patrick Pelloux

Le Dr Mathieu Raux a présenté les modalités de l’organisation de l’accueil des blessés par balle en nombre qui nécessite la mise en œuvre d’une cellule de crise hospitalière adaptée sous la direction d’un directeur médical. Trois volets la composent sous la responsabilité de cadres de santé (régulation des blocs opératoires, préparation des personnels IADE, mise en route déchocage), de médecins (anesthésistes, urgentistes, radiologues… ), d’administratifs ( direction, direction des soins, sécurité, cuisines..) qui vont recenser les moyens et les personnels tout en maintenant l’acticité de fond. La préparation spatiale de la salle et la levée de l’alerte doivent également faire l’objet d’attention.

Le Colonel Didier Laborie a présenté les deux niveaux d’intervention des services du ministère de l’intérieur : premier niveau par les unités d’intervention générale, deuxième niveau constitué par les unités d’interventions spécialisées GIGN et RAID complétés à Paris par le BRI/BAC. 13 unités sont déployées en métropole et 6 dans les TOM-DOM. Deux schémas d’intervention sont prévus : en urgence absolue pour les tueries en cours (amok ou première phase), urgence relative lorsque les tireurs sont retranchés. Le soutien médical est prévu : interne par les équipes médicales des unités, externe par les médecins du SAMU ou SPompiers.

Le Pr Bertrand Ludes responsable de l’Institut Médico-Légal de Paris a rappelé l’importance de l’imagerie post-mortem (radioscopies, radiographies, tomodensitométrie) et de la reconstruction osseuse pour délabrements squelettiques. L’analyse des plaies cutanées, orifice d’entrée et de sortie, des lésions osseuses et viscérales permettent de déterminer les trajectoires intracorporelles. Le cas d’un homme retrouvé mort dans un parking avec de multiples lésions balistiques et 5 douilles sur le sol est rapporté qui démontre la nécessité d’une approche multidisciplinaire qui nécessite du temps.

Le Dr Didier Cremniter souligne magistralement les particularités des interventions des CUMP pour fusillades. 17 à 38 % des victimes d’acte criminel développent un ESTP dont 3 à 9 % toute leur vie avec dépression, alcoolisme, phobie sociale… Il précise que le travail des CUMP diffère selon que les victimes ont été exposées à un risque aléatoire de type catastrophe naturelle à une agression volontaire surtout à connotation raciste ou religieuse au décours desquelles les victimes sont moins accessibles au defusing et au débriefing. L’INVS a lancé une étude pour mesurer dans les 18 mois à venir l’impact des fusillades de janvier sur les victimes à partir du travail des CUMP.

Très intéressante et riche journée. Beaucoup de concepts, de techniques ou de matériels nouveaux ont été présentés. L’intervention du Dr Patrick Pelloux a donné une note affective qui a touché tous les auditeurs, elle a permis de souligner une fois de plus le caractère de bouleversement de la catastrophes souligné par son étymologie, qu’elle soit majeure ou à effet limité. Obligeant ainsi à revoir nos schémas de pensée, nos comportements et nos techniques afin de continuer de progresser dans la prise en charge multidisciplinaire des victimes, et ce du terrain jusqu’à l’hôpital et après. C’est le but statutaire de la SFMC.

Grand merci aux orateurs pour l’excellence de leurs présentations ainsi qu’aux Présidents et Modérateurs pour la qualité et le bon déroulement de cette journée qui restera dans les annales.

L’ensemble des présentations est disponible dur le site de la SFMC : www.sfmc.eu sous le lien Présentation-fusillades.

  1. Julien avec l’aide des notes de C. Desfemmes.