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Première analyse, Vendredi noir

L’attentat du vendredi 13 et l’”Ubérisation” du terrorisme 

Les odieux attentats terroristes qui viennent de faire près de 500 victimes innocentes à Paris, interpellent tous les personnels de santé et de secours qui s’intéressent à l’organisation des secours et des soins d’urgence, au premier chef les membres de la SFMC.

L’émotion et l’empathie que nous avons ressenties à l’égard des victimes et de leurs proches, la colère contenue devant ces crimes inexcusables ne doivent pas nous faire oublier notre mission : celle de réfléchir à la meilleure réponse à apporter aux blessés somatiques ou psychiques.

Cette première analyse est permise par les images et les interviews rapportés par des médias placés volontiers sur le registre émotionnel et par l’écoute de quelques grands témoins que nous avons pu entendre.

Nous n’aborderons volontairement pas, ce n’est pas là notre sujet, les motifs et les facteurs de cet odieux passage à l’acte, les personnalités des assassins terroristes et leurs motivations, les composantes et les conséquences politiques de l’attentat. D’autres se sont étendus sur ces sujets pour lesquels nous n’avons aucune légitimité.

1- Les faits, les chiffres dont nous avons pu disposer (1):

Il s’agit d’une Catastrophe à Effets Limités (CEL), sociétale, sous la forme d’attentats multiples simultanés sur 7 sites distincts.

Les attentats de Madrid et de Londres, du même type, pouvaient laisser craindre leur répétition à Paris.

La chronologie des attaques et leurs impacts sont les suivants :

  • 21h 20 : Premier attentat-suicide par bombe avec projectiles (boulons) au Stade de France : un témoin mort,
  • 21h 25 : Fusillade au restaurant le petit Cambodge et le Carillon : 15 morts,
  • 21h 30 : Deuxième attentat suicide par bombe au Stade de France,
  • 21h 32 : Fusillade aux cafés Bonne Bière et Casa Nostra : 5 morts et 8 UA
  • 21h 36 : Fusillade au restaurant La Belle Equipe : 19 morts
  • 21h 40 :
    • Début de la fusillade au Bataclan et prise d’otages,
    • Suicide par explosion d’un terroriste Boulevard Voltaire,
  • 21h 53 : Suicide par explosion d’un terroriste au stade de France.
  • 00h 20 : Assaut du BRI et du RAID au Bataclan.

Au total 479 victimes ont été répertoriées :

  • 129 morts,
  • 100 UA,
  • 250 UR.

Ces chiffres ne sont pas officiels et ne tiennent pas compte des petits blessés auto-soignés, des impliqués, des otages ou des témoins au contact, des blessés psychiques qui ont consulté les équipes médico-psychologiques.

Quatre pôles différents sont identifiables :

  • Restaurants Le petit Cambodge et le Carillon : Fusillade
  • Restaurants Casa Nostra et la Bonne bière : Fusillade
  • Restaurant la Belle Equipe : un peu plus tard et plus au sud, Fusillade
  • Dancing le Bataclan : Fusillade, Prise d’otage, Exécutions et prise d’assaut : Unité de lieu, localisation dans bâtiment, durée : 2h ½ à 3h.

Chacun a des caractéristiques différentes de durée, de permanence de la dangerosité mais concerne des victimes balistiques avec des morts et des blessés hémorragiques nécessitant une prise en charge rapide : fort pourcentage d’UA.

Les explosions-suicides ou attentats suicides n’ont fait qu’un mort innocent sans blessés.

Douze hôpitaux ont accueilli les UA  :

Hpl Amboise Paré                   1 UA                                                           6 UR

Hpl Pitié Salpétrière             28 UA                dont 10 régulées               25 UR

Hpl Georges Pompidou       11 UA                        10 régulées               30 UR

Hpl St Antoine                         6 UA                             3 régulées              39 UR

Hpl Bichat                                6 UA                             4 régulées              17 UR

Hpl Beaujon                             5 UA                             4 régulées

Hpl Lariboisière                   21 UA                               5 régulées             8 UR

Hpl St Louis                          13 UA                              5 régulées             15 UR

Hpl du Kremlin Bicêtre           2 UA                           2 régulées              6 UR

Hpl Henri Mondor                11 UA                           3 régulées              15 UR

HIA Bégin                              10 UA                            3 régulées

HIA Percy                                   9 UA                           5 régulées

2- Le déploiement des secours :

  • L’anticipation :

La forme multisite de l’attentat de Madrid (mai 2004) a fait composer par la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris (BSPP) un plan de secours et soins d’urgence adapté : le Plan Rouge Alpha[3] dérivé du Plan Rouge destiné à couvrir plusieurs sites de CEL simultanées tout en préservant la capacité de couvrir à la fois la continuité des risques quotidiens et faire face à une deuxième vague de CEL. Basé sur la priorisation des EU et 1ère Urgences après tri, et l’organisation sectorielle intégrée des différents « chantiers », la constitution d’une réserve opérationnelle, ce plan a fait l’objet d’exercices internes à la BSPP.

A la demande du Général commandant la BSPP, le Plan Rouge Alpha avait fait le matin même, l’objet d’une réunion de travail avec l’AP-HP et les SAMU de la grande couronne Parisienne[4].

  • Déclanchement du Plan Rouge Alpha et du Plan Blanc Elargi :

Alertés, les centres de réception des appels de la BSPP (CCOT) et du SAMU (CRAA) qui ont une obligation légale d’information réciproque, engagent leurs moyens selon les procédures prévues :

  • Plan Rouge Alpha pour la Brigade, avec envoi sur les différents sites de moyens d’intervention de premiers secours et de VSAV, renforcés par des Ambulances de Réanimation médicalisées, redéploiement des moyens de la BSPP pour la continuité des moyens opérationnels, mise en œuvre de la cellule de crise, alerte des SDIS de la grande couronne et liaisons avec la Préfecture de Police, les SAMU 75 et 93.
  • Plan Blanc Elargi pour le SAMU 75 en coordination avec le SAMU 93 :
    • envoi de SMUR sur le terrain
    • renforcement de la Régulation Médicale et mise en place de cellules suivi de l’événement, régulation du flux quotidien, anticipation opérationnelle, activation des hôpitaux, liaisons avec la cellule Plan Blanc de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP), la Cellule d’urgence du DUS, les SAMU régionaux.
  • alerte des associations de secouristes : Croix Rouge, Protection Civile et Ordre de Malte.

3- Les caractéristiques de l’intervention :

Trois caractéristiques vont dominer :

  • la persistance du danger : du fait de l’évolutivité des agressions unilatérales terroristes-parisiens et les affrontements bilatéraux forces de l’ordre-terroristes, les personnels sont engagés, sans protection individuelle, en zone de tirs possibles ;
  • la concomitance de trois formes d’agressions simultanées :
    • les fusillades à l’arme de guerre,
    • l’explosion de bombes à fragmentation artisanales,
    • la prise d’otage ;
  • l’association de trois dominantes lésionnelles concomitantes :
    • des blessures par balles dont le risque est l’hémorragie dont on sait le danger vital depuis les engagements sur les théâtres de guerre au Moyen-Orient : la mort survient dans la première heure si l’hémorragie n’est pas contrôlée sur le terrain par un garrot (tourniquet) et/ou par l’intervention rapide du chirurgien (Damage Control) ;
    • les victimes d’explosion, généralement criblées d’éclat, exposées aux risques d’un blast primaire, notamment pulmonaire et éventuellement brûlés, dont le devenir immédiat n’est pas aussi rapidement engagé ;
    • les conséquences physiques (mouvements incontrôlés et piétinements) et psychiques auxquelles exposent les prises d’otages en nombre dans un espace restreint.

4- Quelques réflexions :

Elles concernent plusieurs aspects du CEL et de sa prise en charge :

  • L’”Ubérisation” du terrorisme :

L’utilisation des réseaux sociaux a permis de créer une nébuleuse terroriste sous le mode créé par Uber [5] : un conducteur de voiture particulière va, par exemple, devenir temporairement taxi pour répondre à une demande sur le réseau internet alors que ce n’est ni son métier ni son activité dominante. Le passage à l’acte terroriste, aux conséquences dramatiques, peut être l’œuvre d’un individu isolé, d’un petit groupe réuni pour l’occasion, motivé et téléguidé de loin, de l’étranger.

Cette nouvelle forme d’organisation distendue complique le travail policier de prévention.

A notre sens une des meilleures réponses devrait être l’Ubérisation de la réponse citoyenne symétrique : au mieux l’intervention directe telle qu’elle a été magistralement assumée dans le Thallys, sinon la capacité pour tout un chacun de se préparer psychologiquement, techniquement et matériellement par une formation et des gestes de secourisme adaptés. Les médias ont montré des témoins avec le torse nu : ils avaient enlevé leurs chemises pour faire des garrots improvisés. Contre exemple, le journaliste du Monde qui a filmé les otages en fuite à l’arrière de Bataclan puis qui a courageusement porté secours aux victimes avant d’être blessé par balle au bras est arrivé à l’hôpital avec un hématocrite effondré faute d’avoir contrôlé son hémorragie par un pansement compressif, un garrot.

  • La permanence du danger :

La forme d’agression retenue par les terroristes : succession de fusillades, plusieurs équipes simultanées, plusieurs modes opérationnels ont créé une insécurisation des moyens de secours qui a eu deux conséquences visibles :

  • l’exposition des équipes de sapeurs-pompiers et de personnels de santé aux risques balistiques sans protection individuelle, dans une zone sous le feu ou non sécurisée,
  • la création par la police d’une zone contrôlée très large qui a nui aux déplacements des véhicules de secours, notamment pour organiser des itinéraires libres d’arrivée et d’évacuation. Or tout plan de secours est un plan d’évacuation donc de transport, ici par la route et les rues.

Ceci a contribué au fractionnement des équipes sur les chantiers, à l’isolement opérationnel et aux initiatives individuelles, aux retards d’intervention ou d’évacuation.

  • La direction des secours médicaux :

L’organisation harmonieuse, maîtrisée et hiérarchisée d’une intervention multisite simultanée est complexe mais cependant impérative. Elle se rapproche d’une organisation de secours sur plusieurs chantiers, caractéristique de la catastrophe majeure mais avec un déploiement et une montée en puissance beaucoup plus rapide.

Où doit de situer le DSM ? Combien de DSM et où les prévoir ? Identifiés comment ? Rattachés à quel COS ou chef de chantier ? Dotés de quels réseaux de transmission pour entrer en lien avec qui ?

Lors des reportages le ou les DSM ont été inapparents, il est vrai que les périmètres de sécurité étaient larges et les images prises de loin, les reportages à chaud parcellaires.

  • Le triage et ses conséquences :

Le tri a été effectué selon les critères classiques

  • UA avec risque vital regroupant les EU à risque immédiat et les 1ères Urgences ou U1 avec risque vital contrôlé par réanimation pendant quelques heures, EU et U1 nécessitant un acte chirurgical.
  • UR pour les victimes sans risque vital.

Afin de prendre en charge rapidement les UA, soit l’évacuation s’est faite directement par les SMUR sans passer par le PMA, soit sans création du PMA.

Ceci entraîne un risque de sur-triage qui a pu conduire aux chiffres de 100 UA[6] signalés par la presse et surcharger les points d’accueil hospitaliers.

  • La régulation des victimes :

Elle a été réalisée sur le mode médecine de catastrophe, à la régulation uninominale a été substituée une régulation semi-quantitative :

  • régulation par groupes de victimes catégorisés après mise en alerte des services d’accueil hospitaliers,
  • activation de filières d‘évacuation et de soins dédiées aux UA, aux UR,

Il est à signaler que la totalité des victimes a été admise dans des hôpitaux de Paris et quatre hôpitaux de la petite couronne (militaires, Percy et Bégin ; civils H. Mondor et Kremlin Bicêtre) témoignant de la très grande capacité d’accueil et de traitement de l’AP-HP.

Mais comment aurait pu être géré le même événement en province ? A Nancy, Nantes… dont les capacités hospitalières ne sont pas les mêmes ?

  • La traçabilité des victimes :

Un PMA a été installé dans le restaurant Le Repaire de Cartouche, en face du bar le Petit Cambodgien mitraillé, bien visible sur les écrans. Mais y a t il eu d’autres PMA ?

Il ne pleuvait pas, ne faisait pas froid. Cela m’a rappelé la fusillade de la rue des Rosiers au mois d’août où le PMA avait été installé dans une cour d’immeuble. La prudence impose de prévoir une intervention sous d’autres conditions météorologiques, avec des véhicules moins nombreux offrant un abri insuffisant.

L’absence de PMA et la multiplication des évacuations directes par les SMUR ont contribué à ne pas disposer de listes de victimes, d’autant que les fiches de tri n’ont pas été employées (en tout cas non visibles sur les écrans) et que le système informatique SINUS ne semble pas avoir suivi (pas de bracelets visibles).

Or nous devons aux familles au premier chef et aux autorités la liste des personnes que nous prenons en charge. Un médecin, même et surtout en situation de catastrophe a le devoir d’information direct ou indirect des familles.

La destination préférentielle des victimes vers les hôpitaux de l’AP-HP a permis de reconstituer des listes, mais là encore c’est une exception toute parisienne.

  • Les soins médico-psychologiques :

Le contact direct avec la mort qu’ont vécu les témoins des fusillades, le long calvaire (plus de 2 h) des otages exécutés froidement ne peuvent que provoquer un stress, un choc psychologique facteur de Syndrome Post Traumatique (SPT). Une cellule d’écoute et de réconfort a été installée dès le lendemain matin à l’Ecole militaire pour accueillir les blessés psychologiques et ceux qui ressentaient le besoin de rencontrer un professionnel averti.

A l’heure de la rédaction de ces lignes, nous n’avons pas de renseignements concernant cet aspect très important des soins aux victimes.

  • La multiplication des centres de gestion de crise :

La doctrine élaborée lors de la conception du plan rouge, gage de son efficacité préconise un seul chef, une seule organisation, une mission commune. Cela a été rendu difficile à appliquer par la multiplication des sites, leurs situations dans deux départements (heureusement les explosions du stade de France n’ont fait que peu de victimes).

Il semble également que la multiplication des cellules de crises dans la capitale et ses ministères aient été une gêne au traitement du CEL. Ces dernières, averties de l’importance de l’agression et de ses conséquences ont manqué de renseignements directs et ont de ce fait interrogé les responsables opérationnels déjà très occupés au règlement des urgences.

  • Le nécessaire RetEx :

Un débiefing, retour d’expérience s’impose pour tirer les leçons de cet épisode catastrophique subi en France pour la première fois. Ce débriefing devrait inclure l’ensemble de la chaîne de secours et de soins d’urgence concernés : du policier au directeur d’hôpital en donnant la parole à tous les acteurs publics et privés, gouvernementaux ou associatifs.

C’est à ce prix que le plan rouge alpha peut être rendu plus performant encore, qu’il sera complété par un plan blanc élargi adapté si cela apparaît utile.

C’est ce que nous souhaitons, persuadés que c’est dans l’analyse scientifique, à distance de l’évènement pour ne plus subir de pression psychologique et médiatique, que peut survenir le progrès.

En conclusion :

Il ne nous appartient pas de gloser sur les facteurs de l’attaque terroriste subie par notre capitale le 13 novembre, ni sur les mesures de prévention qu’il aurait fallu prendre ou qui doivent être développées. Ceci n’est pas notre propos.

Cependant la forme nouvelle du terrorisme, portée par les réseaux sociaux, qui vise à mobiliser des individus en dehors d’un schéma organisationnel rigide, repérable, que j’ai proposé d’appeler l’Ubérisation du terrorisme, réclame une contremesure du même mode : la diffusion dans le public de la capacité de se prendre en charge sans délai. Diffuser les techniques de self protection, les techniques et les matériels de premiers secours nous semble aller dans le sens d’une plus grande résilience des populations.

L’attentat multisite dont nous venons de vivre la première manifestation a fait l’objet, depuis les attentats similaires mais non identiques de Madrid et de Londres, de la rédaction par la BSPP d’un plan rouge alpha. Le 13 novembre a été sa première application. Il est souhaitable que ce plan soit approfondi et mieux connu, qu’il dispose d’un volet complémentaire blanc.

L’extraordinaire capacité d’accueil et de traitement de l’énorme conglomérat hospitalier que constitue l’AP-HP a absorbé l’essentiel des blessés. Un renforcement des équipes de garde par des confrères et des paramédicaux qui se sont présentés spontanément a également contribué à augmenter encore la capacité de traitement. Mais ce qui est valable à Paris, capitale suréquipée en capacité hospitalière ne l’est certainement pas dans le reste de la France. Ceci plaide pour le respect des fondamentaux de la médecine de catastrophe qui ne doivent pas être oubliés.

Il est très important de tirer les leçons de cette catastrophe : organisation des secours, techniques employées, matériels utilisés etc… C’est ainsi que la SFMC se propose de réunir et écouter les grands témoins le 27 janvier au matin.

Si le lecteur de ces pages très personnelles avait l’envie de compléter ces informations, de transmettre une remarque ou une critique, de faire part d’une expérience personnelle, il sera écouté ou lu avec beaucoup d’intérêt.

Au lendemain de la plus importante catastrophe que la France ait eu à déplorer depuis la rupture de barrage de Malpasset (décembre 1959), cette première analyse rédigé en hommage aux victimes et à leurs familles, et aux personnels de santé, de secours et de sûreté engagés.

L’éditorial de la prochaine Lettre de la SFMC n° 84 y sera également consacré avec des éléments lus actualisés.

Henri JULIEN
Président de la SFMC
23 novembre 2015

[1] Ces éléments proviennent de sources diverses : journalistiques, relationnelles ; toujours publiques. Elles méritent toutes vérification et ne sont pas vérité, mais elles permettent une première réflexion sur les bases disponibles à l’heure où ces lignes sont écrites. HJ

[2] Deux sources différentes avec des chiffres non concordants. Dernière source : http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/pdfs/S0140673615010636.pdf

[3] Le médecin en chef C. FUILLA étant médecin chef de la BSPP.

[4] Départements 75, 92, 93, 94 qui constituent la zone d’intervention de la BSPP.

[5] Uber, anciennement UberCab, est une entreprise technologique qui développe et exploite des applications mobiles de mise en contact d’utilisateurs avec des conducteurs réalisant des services de transport. www.uber.com/Conduire

[6] Au lendemain du week-end toujours selon les journaux seuls 43 victimes étaient encore en ranimation, un était décédé.