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Epidémie Ebola n° 15

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Le point sur Ébola

Samedi 29 mars 2015

L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche “Zaïre”[1],[2] qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria, enfin au Mali.

www.sfmc.eu

Synthèse par pays

Au terme d’1 an d’évolution, 3 pays, sur les 15 de la zone CEDEAO, connaissent toujours une épidémie évolutive même si son ampleur tend à s’amender significativement : la Guinée, le Libéria, la Sierra-Leone.

En Guinée 3 429/2 263 cas/décès soit une létalité de 66,0 %. La Guinée compte désormais 14 % des cas d’Ébola (chiffre relativement stable par rapport aux précédents points épidémiologiques). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 135 soit de nouveau en diminution après un rebond à la mi-mars.

L’épicentre de l’épidémie était initialement situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou (zone la plus active en nombre de cas déclarés) et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, Conakry (zone de contamination aussi active), capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali).

Guinea # Cases % Of total ECOWAS Death toll Lethality # Active cases
Previous data 2,825 13 % 1,829 64,7 % 163
Update 3,429 14 % 2,263 66,0 % 135

Au Libéria 9 602/4 301 cas/décès soit une létalité de 44,8 %. Le Libéria compte désormais 38 % des cas d’Ébola (un point de moins que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 302 (deux fois moins que le précédent point épidémiologique).

La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado incluant la capitale Monrovia (zone la plus active en terme de contamination), Nimba, Grand Bassa et River Cess.

Liberia # Cases % Of total ECOWAS Death toll Lethality # Active cases
Previous data 8,362 39 % 3,556 42.5 % 687
Update 9,602 38 % 4,301 44.8 % 302

En Sierra Leone 11 841/3 747 cas/décès soit une létalité de 31,6 %. La Sierra Leone compte toujours 48 % des cas d’Ébola (stable par rapport au précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 630 (trois fois moins que le précèdent point épidémiologique). Ces constatations placent toujours ce pays en tête des cas actifs et des cas cumulés.

Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown qui génère à elle seule 1/3 des cas de contamination.

Sierra Leone # Cases % Of total ECOWAS Death toll Lethality # Active cases
Previous data 10,186 48 % 3,083 30.3 % 2,180
Update 11,841 48 % 3,747 31.6 % 630

Cette épidémie est atypique

  • Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 24 902 à ce jour,
  • Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes),
  • Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration,
  • Par la cinétique atypique de diffusion qui diffère selon les pays (discuté ci-dessous),
  • Par l’évolution de la létalité spécifique à chaque pays (discuté ci-dessous),
  • Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en France),
  • Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne.

Synthèse globale au samedi 28 mars 2015

Au total, au samedi 28 mars 2015, 24 902 cas et 10 326 décès cumulés ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement de l’ordre de 27-28 jours jusqu’à septembre 2014 s’allonge manifestement vers 160 jours ce qui confirme l’infléchissement détecté par nos soins au début de l’année 2015. L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig. 1).

L’épaulement amorcé début décembre semble bien se confirmer. Cependant, la courbe des cas cumulés, comme celle des décès cumulés, garde une pente d’environ 0,5 pour les cas et 0,33 pour les décès. Ce qui n’annonce pas une asymptote pour l’instant et démontre que l’épidémie courre toujours. Par conséquent, le cap des 25 000 cas, qui devait être franchi vers la fin novembre 2014 selon nos projections initiales, n’a toujours pas été franchi. Il le sera peut être vers la fin avril dans la mesure où le temps de doublement semble s’étirer vers les 160 jours. Ce ralentissement, qui semble s’installer durablement, pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons évoqués et qui ont été confirmés lors du colloque Ébola SFMC/SFMA qui s’est tenu à l’Ecole du val de gräce en janvier 2015.

La létalité globale observée qui semblait se stabiliser à la fin de l’année 2014 connaît une lente progression (Fig. 2A). Après avoir frôlé les 35 % fin novembre 2014, elle est actuellement remontée à 41,5 %. Ce comportement, en « U » n’est pas classique. La décroissance constante initialement constatée jusqu’à novembre 2014 était contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage[3].

C’est cette tendance à l’amplification de la létalité, classique, que l’on observe désormais.

Néanmoins, la létalité actuelle reste largement inferieure à celle classiquement retenue pour Ébola autour de 80-90 %. On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque

  1. Deux tiers des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts
  2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part de la population immunisée

On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour, même s’ils ont été reconnus. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est toujours aussi ardue.

Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Fig. 2B).

Si durant le deuxième semestre 2014 chaque pays a connu une cinétique de cumul de décès qui lui était propre (affine pour la Guinée, épaulement pour le Libéria, exponentiel pour la Sierra-Leone), depuis le début 2015, le Libéria et la Sierra-Leone connaissent des cinétiques strictement parallèles qui, comme la Guinée sont affines.

Ce comportement signe la stabilisation des taux de létalité respectivement de 66,0 %, 44,8 % et 31,6 % pour la Guinée, le Libéria et la Sierra-Leone.


En ce qui concerne le nombre de cas de décès supplémentaire constaté à chaque nouveau point épidémiologique (Fig. 2C), on constate l’apparition d’un strict parallélisme à partir de janvier 2015 dans un contexte ou avant cette date on ne retrouve que deux évènements synchrones :

  1. le pic de mortalité de aout/septembre 2014
  2. la vallée de fin novembre 2014

On notera avec intérêt que juste avant le pic de mortalité de janvier qui marque le début de la synchronisation des 3 pays, la Guinée et le Liberia connaissaient une baisse significative de la mortalité au contraire de la Sierra-Leone. Il serait pertinent de savoir si Ébola a connu, ou non, une mutation ou une pression de sélection à cette époque et si une souche avec une mortalité plus élevée n’a pas fait son apparition en Sierra-Leone fin novembre puis s’est répandue dans les deux autres pays fin janvier.

Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épiémique pour ces 4 pays.

Cinétique des cas (Fig. 3A)

On constate une modification significative des comportements :

  • Le Libéria a connu un épaulement qui a cassé sa dynamique exponentielle et a finalement adopté une cinétique affine depuis octobre 2014 avec une pente de l’ordre de 0,5
  • La Sierra-Léone a perdu son comportement exponentiel depuis fin janvier 2015 pour adopter une cinétique affine avec une pente de l’ordre de 0,5
  • La courbe Guinéenne reste affine sans avoir augmenté significativement sa pente de l’ordre de 0,3

La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population.

En ce qui concerne le nombre de nouveaux cas supplémentaires constatés à chaque nouveau point épidémiologique (Fig. 3B), on ne retrouve pas l’apparition d’un strict parallélisme à partir de janvier 2015 comme avec les nouveaux cas de décès (Fig. 2C).

Par contre, on constate un parallélisme remarquable entre la courbe du Libéria et celle de la Sierra-Leone de fin octobre 2014 à fin janvier 2015 alors que la courbe de la Guinée semble avoir, paradoxalement, un comportement symétrique pendant cette même période. A partir de janvier chaque pays possède un comportement qui lui est propre.

Les autres faits remarquables sont :

  1. le pic de nouveaux cas de fin octobre à mi-novembre 2014 au Libéria et en Sierra-Leone
  2. le pic de nouveaux cas de fin novembre à mi-décembre 2014 au Libéria et en Sierra-Leone
  3. le pic de nouveaux cas de janvier 2015 au Libéria et en Sierra-Leone

Il semble bien que la phase de contamination interhumaine soit terminée et que l’on entre dans une aire d’endémisation sur l’ensemble des 3 pays touchés avec constitution d’un réservoir mixte Urbain et Rural que les rongeurs constituent parfaitement …

L’OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia

La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais une mortalité remarquablement basse inferieure de moitié à celle de la Guinée.

Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola.

Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie.

Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. C’est bien ces hypothèses qui semblent se confirmer au vue des présentations faites lors du colloque Ébola SFMC/SFMA qui s’est tenu à l’Ecole du Val de Grâce en janvier 2015.

Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour.

Dynamique des nouveaux cas

Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig. 4A).

Le seuil de l’octuplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 24 902 cas cumulés à ce jour en 2015. L’octuplement du nombre des victimes décédées vient lui d’être franchi.

                       

En ce qui concerne les variations globales (Fig. 4B) on retrouve le pic explosif de fin aout mi-septembre 2014 et les deux pics de novembre et de janvier avec le décalage attendu entre cas et décès. On constate aussi la tendance à la baisse depuis fin janvier qui pourtant se traduit par des disparités au niveau de chaque pays.

La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, certaines variations du nombre de nouveaux cas constatées à ce jour. Cependant, le cumul et les tendances constatées font sens et peuvent être prises comme fiables.

Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion asymptomatique et des revues de littérature abordant ce sujet[4],[5]. Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 1 067 cas, soit malades, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5A).

On avait constaté qu’indépendamment des variations dues aux correctifs épidémiologiques, le nombre de cas actifs semblait atteindre un palier ou une asymptote autour de 7 000 cas. Aujourd’hui, la tendance est à une décroissance exponentielle du nombre de cas actifs. Ce comportement est cohérent avec l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de l’endémisation exposée plus haut. Cependant, on constate une baisse significative du nombre de cas actifs qui interpelle. Cette baisse significative est tout à fait compatible avec l’hypothèse de l’endémisation. Cette baissse globale ne doit pas faire passer au second plan le cas de la Sierra-Leone qui reste franchement préoccupant.

La répartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus précise des moyens nécessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 5B).

On constate, pour la Guinée, une tendance à une remontée du nombre de cas avec 135 cas actifs, pour le Libéria, depuis le net infléchissement de mi décembre on note une relative stabilité avec 302 cas actifs ainsi que pour la Sierra-Leone avec 630 cas actifs. Entre ces deux derniers pays, la proportion relative du nombre de cas reste relativement constante. Ce point est en cohérence avec le rapport de proportionnalité de leurs taux de létalité par exemple.

Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une couverture de plus en plus adaptée aux besoins (tableau 1).

Tableau 1

  Cas
actifs
Nombre
de lits
Couverture des besoins
Sierra-Léone 630 356 56,5 %
Libéria 302 672 222,5 %
Guinée 135 160 118,5 %

Cependant, le taux de couverture des besoins ne semble pas impacter la létalité constatée.

Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 6).

L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques pauci-symptomatiques non mortelles.

On note que les cas au Mali semblent particulierement bien respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou – Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le corridor Guinée/Mali

Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci.

Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi – Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS.

Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face sont :

  • le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule Guinée par exemple)
  • la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique)
  • la confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise en œuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte contre le paludisme[6].

Cas particulier des soignants

Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut être le fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en dehors du travail.

Tableau 3

Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité
Liberia 361 174 48,2 %
Guinée 106 59 55,6 %
Sierra-Léone 138 106 76,8 %
CEDEAO 605 339 56,0 %

On remarque que a létalité est supérieure à celle de la population générale avec des disparités parallèles.

En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin.

En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué :

  • que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne procure pas une protection suffisante,
  • que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical,
  • que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations de la SFMC en la matière,
  • que les zones contaminées sont contigües aux zones de repos et de travail.

Il conviendrait de recommander :

  • l’usage systématique de masques FFP2/FFP3 pour pénétrer en zone contaminée
  • un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les 2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une récupération de la contrainte thermique)
  • établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de la zone de vie
  • repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC, notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en avant.

Au niveau des groupes de discussions de la SFMC

Les discussions au sein du groupe francophone https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-8156465/about  et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group-8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Américains, portent essentiellement sur :

  1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les gouttelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaisons filtrantes qui est recommandé.
  2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique jusque récemment exponentielle pour la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas refléter fidèlement leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus satisfaisante serait la bienvenue.
  3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour l’intéressé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée de l’iceberg fait cruellement défaut.
  4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique “institutionnalisée” du contournement des règles contre rétribution.
  5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible d’une population déjà largement précarisée et fragile.

 

Drs Jan-Cédric* et Øivind** Hansen

* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ;
** Médecin Anesthésiste-Réanimateur

[1] Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak–West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51.

[2] Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505

[3] Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.

[4] Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.

[5] Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.

[6] http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight