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Épidémie de Zika en Martinique, SSE

Gestion d’une situation sanitaire exceptionnelle (SSE)
appliqué à l’épidémie de ZICA en Martinique

Le Dr Christophe Savio, praticien hospitalier au CHRU de TOURS et réserviste sanitaire de l’EPRUS, membre de la SFMC N°1647, de retour d’une mission d’expertise en Martinique nous a communiqué ce point d’actualité sur la situation épidémique Zika en Martinique. Ce avec l’approbation du Dr Philippe Bourrier, DGA de l’EPRUS.
Qu’ils en soient chaleureusement remerciés tous deux. Ce point d’actualité complète parfaitement le point d’actualité du Pr M. Curé précédemment placée dans les actualités du site de la SFMC.
Rappelons que les actualités de la SFMC accueillent tout témoignage ou expérience qui lui seront adressées à medecine.cata@gmail.com .

Introduction
Après une épidémie de CHIKUNGUNYA en 2014, le virus ZIKA se propage en Martinique. Plusieurs centaines de cas ont d’ores et déjà été confirmés, plusieurs milliers sont suspects (1), une nouvelle chasse aux moustiques est lancée afin de limiter la prolifération du moustique porteur du virus ZIKA (lutte anti vectorielle).

Définition et données épidémiologiques
Ce1- Aedestte arbovirose est provoquée par le virus ZIKA qui appartient à la famille des Flaviviridae du genre Flavivirus (comme le virus de la Dengue ou de la Fièvre Jaune), il a été découvert en OUGANDA en 1947 dans une forêt qui porte son nom. Il est transmis à l’homme par piqure du moustique “tigre” (Famille des Culicidae et au genre Aedès dont Aèdes aegypti ou albopictus).

Le virus est présent dans le sang de 3 à 12 jours après la piqure. Il est à l’origine de plusieurs épidémies récentes :
– 2013 : Océan Pacifique (Polynésie Française, Nouvelle Calédonie ..)
– 2015 : Afrique (Cap-Vert en Octobre 2015)
– 2015 : continent sud américain (1° cas en mai 2015 au Brésil)
– 2016 : Antilles et continent nord américain (1° cas en décembre 2015 en Guyane, puis en Martinique).
2- zika-carteEn métropole, entre le 1° janvier et le 11 février 2016, une infection à virus ZIKA a été confirmée biologiquement chez 30 personnes revenant de zones de circulation du virus (dont 2 femmes enceintes et 1 cas de complication neurologique).

Données cliniques (2)
La maladie est le plus souvent asymptomatique (70 à 80%), elle présente parfois une symptomatologie bénigne (hyperhémie conjonctivale, arthralgies, myalgies, érythème maculo-papuleux, fièvre modérée) mais peut entrainer des complications graves potentiellement mortelles :
– neurologiques : syndrome de Guillain Barré (3), polyneuropathie aigue démyélinisant provoquant une insuffisance respiratoire aigue nécessitant une ventilation mécanique. La mortalité est de 5 à 10 %.
– gynéco-obstétricales (4) : l’infection par le virus ZIKA est associée à des malformations foetales (microcéphalie) et à des anomalies du développement cérébral intra-utérin.
Il n’existe aucun traitement spécifique ni vaccin, seule la lutte anti-vectorielle peut limiter la propagation de la maladie et son impact sur les populations. La protection individuelle (protection physique, moustiquaire, répulsif cutané…) est essentielle pour les femmes enceintes. Le diagnostic biologique du ZIKA se fait par recherche du génome du virus (examen direct par RT-PCR sang et urine) ou sérologie par le CNR des arboviroses (anticorps spécifiques)

Situation en MARTINIQUE
L’offre de soins, en lits de soins critiques au Centre Hospitalier Universitaire de Martinique se décompose :
– 15 lits de REANIMATION polyvalents adultes
– 4 lits d’USC
– 3 lits de Soins Intensifs postopératoire (SIPO)
Les blocs opératoires utilisent pour leur activité propre une salle de surveillance post interventionnelle (13 lits installées de SSPI). Depuis plusieurs mois, les limites de la capacité du CHUM sont atteintes pour répondre aux besoins de la population imposant la mise en œuvre de solutions adaptatives (hospitalisation des patients de réanimation dans des secteurs moins adaptés comme la SSPI, déprogrammation de tout ou partie de l’activité du bloc opératoire …)
3- CHU MartiniqueLe projet institutionnel prévoit l’ouverture, en novembre 2016, d’un plateau technique neuf regroupant dans une unité de lieu l’ensemble des moyens de la filière des “soins critiques” avec une augmentation des capacités (20 lits de réanimation polyvalente et 10 lits de soins continus).

Début février 2016, le service de réanimation accueille 10 patients intubés ventilés atteinte de grippe dont 2 bénéficiant de circulation extracorporelle (Extra Corporeal Membrane Oxygénation), 1 patient atteint de ZIKA-SGB (sur un total de 4 présents dans l’établissement). La situation étant évolutive, un état biquotidien du capacitaire est réalisé (indicateurs de tension).
De ce fait, il existe une tension permanente et prononcée dans les secteurs
de soins critiques dont la capacité en lits apparait comme insuffisante de manière structurelle (15 lits installés pour une population d’environ 400 000 personnes). L’épidémie de grippe avec complication respiratoire est le facteur principal de cette tension qui a été exacerbée par l’épidémie de ZIKA avec ses complications neurologiques à type de syndrome de Guillain- Barré. Le contexte événementiel du Carnaval de début février ampute pour partie les moyens de réponse en matière de ressource humaine du CHUM face à cette crise sanitaire et constitue un facteur supplémentaire de tension des lits de soins critiques (prise en charge de la traumatologie routière notamment).

Gestion de la Crise Sanitaire Exceptionnelle
Les signaux transmis par la Cellule Interrégionale d’Épidémiologie (CIRE) et l’état du capacitaire du CHUM en lits de soins critiques attestent clairement de l’inadéquation des moyens en place pour répondre aux conséquences des épidémies virales en cours, éléments qui permettent de qualifier l’événement de Crise Sanitaire Exceptionnelle.
Une transposition des conclusions de l’épidémie de ZIKA en Polynésie française (2013-2014) rapportée à la population de la zone des Antilles, permet d’évaluer à environ 60 cas de SGB consécutif à ZIKA dont 15 graves nécessiteraient une admission en secteur de réanimation.
Le CHUM étant par ailleurs établissement référent de la zone caraïbe pour plusieurs domaines techniques, il est probable que certains patients ZIKA (SGB graves et femmes enceintes) fassent l’objet de transfert vers le service de réanimation à partir des sites de proximité (Dominique – Sainte Lucie …), les flux touristiques (aériens et maritimes) ne pourront que renforcer cette crainte.

La crise sanitaire est actée devant la convergence de ces constats.
La gestion de celle-ci est inscrite dans les plans ORSAN et comporte de manière schématique une montée en puissance progressive de la réponse sanitaire selon 2 axes principaux :

1- Une adaptation du système de soins local (le caractère insulaire de la Martinique limite de fait cet axe) incluant l’utilisation des moyens zonaux :
– solution d’optimisation des ressources (concept du “bed manager” en place) avec mise en place de la cellule de veille.
– mise en oeuvre du concept d’HOPITAL sous TENSION avec déprogrammation de tout ou partie d’activité (chirurgie fonctionnelle, explorations fonctionnelles) et mise en place de la cellule de crise restreinte. réalisé le vendredi 5 février 2016.
– déclenchement du Plan Blanc avec une cellule de crise a été réfléchi pour la période spécifique du CARNAVAL, ce dernier permettant une ressource par activation de lits de SSPI sur plusieurs sites (TRINITE et LAMENTIN) avec rappel possible des personnels, ce qui constituerait une solution d’attente de l’organisation d’EVASAN zonales (sous réserve de disponibilité de lits en Guadeloupe) voir métropolitaines.

2- Un renfort national avec mobilisation des moyens du Ministère de la Santé (Direction Générale de la Santé – Département des Urgences Sanitaires
– Etablissement de Préparation et Réponses aux Urgences Sanitaires)
Pour la Martinique, une mission d’expertise a été confiée à l’Etablissement de Préparation et de Réponses aux Urgences Sanitaires (EPRUS). Celle-ci a pour objectif principal d’évaluer les moyens de renfort nécessaires (ressources humaines et matériels) à une prise en charge optimale des patients nécessitant le recours aux lits de soins critiques. Les recommandations ont été rédigées en synergie avec les professionnels de santé en place :
· augmentation anticipée des capacités du service de réanimation
– mise en œuvre programmée au 8 février 2016 sous la forme suivante :
– augmentation de 5 lits de réanimation polyvalente en lieu et place des 4 lits d’USC (continuité géographique avec le service de réanimation)
– délocalisation des 4 lits d’USC au 6° étage.
Ce point a nécessité, pour le matériel :
– l’utilisation d’une partie des moyens matériels du PSM Zonal (géré par le SAMU 972) : 2 respirateurs de transport – 2 appareils de surveillance – 1 moniteur de surveillance multiparamétrique avec défibrillateur – un lot de pousse seringue électrique.
– l’approvisionnement à partir de la métropole de 6 respirateurs de réanimation (4 adulte et 2 pédiatrique) par l’EPRUS (stock stratégique)
– l’optimisation des délais de livraison auprès des fournisseurs de matériels déjà commandés par l’établissement (respirateur, appareil de surveillance …)

4- Lit REA
Pour les ressources humaines :
– le renfort de l’équipe médicale du service de réanimation par des réservistes sanitaires de l’EPRUS afin de permettre à l’établissement d’organiser le recrutement et la formation de nouveaux praticiens.
– le renfort du personnel paramédical (12 IDE de la réserve sanitaire).

· optimiser les EVASAN en formalisant les procédures (en intra-zone par les moyens locaux des SAMU) et pour la métropole, pendant la durée de la crise, par des moyens nationaux.
Les transferts métropolitains constituent une solution de dernier recours en raison des difficultés générées (aspects humains et sociaux) et l’optimisation des filières de prise en charge locale est un objectif permanent (notamment la PEC des SGB au stade de la rééducation / réadaptation y compris en phase de dépendance respiratoire).

Conclusion
La réponse à la crise sanitaire a pu être organisée par la synergie de
l’optimisation des moyens locaux, l’utilisation de moyens zonaux et le renfort national métropolitain (ressources humaines et matériels) mise en oeuvre par le ministère de la santé au moyen de l’EPRUS.

Docteur Christophe SAVIO, praticien hospitalier au CHRU de TOURS
Réserviste Sanitaire
Chef de mission EPRUS ZIKA Martinique

Bibliographie
1- Emergence du virus ZIKA aux antilles Guyane
Le Point Epidémio du 21 janvier 2016 – n°3/2016 CIRE Antilles Guyane
2- ZIKA VIRUS : a new global threat for 2016
Editorial LANCET, January 9, 2016 Vol. 384
3- ZIKA VIRUS infection complicated by Guillain Barre syndrome – case report,
French Plynesia – December 2013
E. Oehler
European Communicable Disease Bulletin, January 1, 2014, Vol. 19 n°9
4- ZIKA VIRUS associated with microcephaly
Jerney Mlakan
NEJM February 10,2016